Dr. med. Andreas Bieck

Patient: __________________ ________________ ______________

Name Vorname geb.

Versicherter: __________________ _________________ ______________

Name Vorname geb.

Anschrift: ________________________________ ____________________

Straße / Hausnummer Telefon

________________________________ ____________________

Postleitzahl / Wohnort Handy

____________________

E-Mail

Beruf: ________________________________

Arbeitgeber: ______________________________

Hausarzt: ______________________________

Krankenkasse ______________________________ Sport: ____________________

Im Interesse einer komplikationslosen Behandlung bitte ich um folgende Angaben:

Welche akuten oder chronischen Beschwerden sind der Grund Ihres Kommens?

………………………………………………………………………………………………

Bei mir ist bekannt:

Allergie gegen :…………………………………………………………………………….. O

Blutungsneigung: Ja O Nein O

Hepatitis, TBC, AIDS:……………………………………………………………………… O

Hoher Blutdruck, Diabetes, Schilddrüsenerkrankung: ………………………………… O

Schwangerschaft? Ja O Nein O, wenn ja, welcher Monat? …..………………….

Raucher? Ja O Nein O

Ich nehme Medikamente ein,

gegen/ Name ……………………………………………………………………………… O

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Datum Unterschrift