Fragebogen vor der orthopädischen / chirotherapeutischen Behandlung

 

 

 

 

 

Name/Vorname:          ____________________________________________

 

Geburtsdatum:  ____________________________________________

 

 

 

 

1.                  Wegen welcher Beschwerden kommen Sie zu mir?

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2.                  Wie lange bestehen die Beschwerden schon?

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3.                  Gab es ein auslösendes Ereignis für Ihre Beschwerden?

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4.                  Welche Diagnostik wurde bereits gemacht / veranlasst?

 

Labor:        Röntgen:     CT:   MRT: 

 

5.                  Welche Therapien wurden bereits durchgeführt?

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6.                  Welche Medikamente nehmen oder nahmen Sie gegen die Beschwerden ein?

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7.                  Wer ist Ihr Hausarzt?         ________________________________

 

 

 

 

 

Datum / Unterschrift:    ______________________________