Fragebogen vor der orthopädischen /
chirotherapeutischen Behandlung
Name/Vorname: ____________________________________________
Geburtsdatum: ____________________________________________
1.
Wegen
welcher Beschwerden kommen Sie zu mir?
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2.
Wie
lange bestehen die Beschwerden schon?
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3.
Gab
es ein auslösendes Ereignis für Ihre Beschwerden?
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4.
Welche
Diagnostik wurde bereits gemacht / veranlasst?
Labor: 
Röntgen:
CT: MRT:
5.
Welche
Therapien wurden bereits durchgeführt?
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6.
Welche
Medikamente nehmen oder nahmen Sie gegen die Beschwerden ein?
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7.
Wer
ist Ihr Hausarzt? ________________________________
Datum / Unterschrift: ______________________________