Änderung Wochenarbeitszeit	
Wöchentl./Tägl. Arbeitszeit 
bisher:	Wöchentl./Tägl. Arbeitszeit 
Neu:	
Grund für die Änderung der Wochenarbeitszeit
	Altersteilzeitvereinbarung – wenn Aufstockungsbeträge
      nach § 3 Abs. 1 ATG gezahlt werden
	Vereinbarung über flexible Arbeitszeiten mit Arbeits-
     und Freizeitphasen (§ 7 Abs. 1a SGB IV)
	Elternzeit
	Pflegezeit
	Vollzeit auf Teilzeit
	Änderung innerhalb der Vollarbeitszeit
	
	Änderung innerhalb der Teilzeit
	Änderung Teilzeit auf Vollzeit
	Beschäftigungsvereinbarung (§ 421t Abs. 7 SGB III)
	Änderung Vollzeit aus tariflichen oder betrieblichen 
     Gründen
	Familienpflegezeit und Nachpflegephase nach dem 
     Familienpflegezeitgesetz
	Sonstiges
	
Durchschnittliche 
regelmäßige wöchentl. Arbeitszeit 
eines Vollzeitmitarbeiters 	Änderung gültig ab	
Zusatzangaben bei Pflegezeit	
Minderung des Arbeitsentgeltes aufgrund der Pflegezeit		Ja		Nein	
Beginn der Minderung des Arbeitsentgeltes:		
Ende der Minderung des Arbeitsentgeltes:		

Änderung Befristung	
Schriftlicher Abschluss des befristeten Arbeitsvertrages		Ja		Nein	
Befristung Arbeitsvertrag zum		
Abschluss Arbeitsvertrag am		
Verlängerung Arbeitsvertrag zuletzt am		
Befristete Beschäftigung für mindestens 2 Monate vorgesehen, mit Aussicht auf Weiterbeschäftigung		Ja		Nein	

Ausbildungsende	
Tatsächliches Ende der Ausbildung

Datum	 	Unterschrift Arbeitgeber