Krankheit	
Welche Fehlzeit liegt vor?
	Entgeltfortzahlung mit AU-Bescheinigung			von ______________    bis _________________
	Entgeltfortzahlung ohne AU-Bescheinigung			von ______________    bis _________________
	Krank(tage)geld bei Krankheit oder Kur			von ______________    bis _________________
	Krank über 6 Wochen geringf. entlohnter Arbeitnehmer	von ______________    bis _________________
	Krank privat Versicherte ohne Krankentagegeld		von ______________    bis _________________
	Krank bei Eintritt ohne Entgeltfortzahlung			von ______________    bis _________________
	Verletztengeld bei Krankheit oder Kur 			von ______________    bis _________________
	Übergangsgeld bei Krankheit oder Kur 			von ______________    bis _________________
	Versorgungskrankengeld bei Krankheit oder Kur		von ______________    bis _________________
	Entgeltfortzahlung wegen Organ-/Gewebespende		von ______________    bis _________________
	Sonstiges:						von ______________    bis _________________
	
Welcher Tag war der letzte Arbeitstag vor der Erkrankung?
	am:
 	
Ursache der Arbeitsunfähigkeit		Schädigung durch Dritte      	Betriebsunfall	
Bei Ursache Schädigung durch Dritte:
Abtretung nach §5 AAG wird erklärt		Ja                		Nein	
Wurde am 1. Tag der Arbeitsunfähigkeit noch gearbeitet?
		Ja                		Nein 
falls ja, wie viele Stunden:  _______________  	
Kinderpflege	
	Kinderpflege mit Krankengeld               		von ______________    bis _________________
	Kinderpflege ohne Krankengeld              		von ______________    bis _________________
	Kinderpflege mit Entgeltfortzahlung                     	von ______________    bis _________________
	Kinderpflege bei Schwersterkrankung                 	von ______________    bis _________________

Angaben zum Kind
	
Vorname		
Geburtsdatum		
Am ersten Tag der Freistellung bei vollem Entgelt noch teilweise gearbeitet?		Ja                		Nein	
Ursache der Krankheit ist ein Unfall (Kinderverletztengeld)?		Ja                		Nein	

Mutterschaft	
Wahrscheinlicher Tag der Entbindung:	am: 	
Tatsächlicher Tag der Entbindung:	am:	
	Mehrlingsgeburt             	Frühgeburt            	Fehlgeburt           	Behinderung des Kindes

Verdienst in den drei Monaten vor Beginn der Schutzfrist:

Monat/Jahr: __________________      Bruttoverdienst: ________________    Nettoverdienst: ________________

Monat/Jahr: __________________      Bruttoverdienst: ________________    Nettoverdienst: ________________

Monat/Jahr: __________________      Bruttoverdienst: ________________    Nettoverdienst: ________________

Lag in diesen Monaten eine Nebenbeschäftigung vor?    				Ja          	Nein
(Hinweis: Bei mehreren Arbeitgebern wird der Zuschuss 
zum Mutterschaftsgeld anteilig pro Beschäftigung ermittelt.)

Liegt ein Beschäftigungsverbot vor?       	   Nein		   Ja, von: 			bis:

Falls ja, Art des Beschäftigungsverbots: 	  Individuelles Beschäftigungsverbot       generelles Beschäftigungsverbot 
	
Sonstige Fehlzeiten	
	Elternzeit                                             		von ______________    bis _________________
	Pflegezeit                                             		von ______________    bis _________________
	Kurzzeitige Pflege (bis zu 10 Tage)             		von ______________    bis _________________
	Pflegeunterstützungsgeld                       		von ______________    bis _________________
	Unbezahlter Urlaub                                   		von ______________    bis _________________
	Unbezahlter Fehlzeit                                		von ______________    bis _________________
	Unwiderrufliche bezahlte Freistellung          		von ______________    bis _________________
	Unwiderrufliche unbezahlte Freistellung      		von ______________    bis _________________

Datum	 	Unterschrift Arbeitgeber